20 de mar de 2012

Microembolia



A microembolia, durante a circulação extracorpórea (CEC), pode ser dividida entre a microembolia gasosa e a de microparticulados (sintéticos, ou não), e é um problema comum. Suas principais origens já foram descritas por alguns autores que relacionam o reservatório de sangue do circuito de circulação extracorpórea à microembolia gasosa, o sangue aspirado do campo cirúrgico à microembolia gordurosa (particulados não sintéticos), e as partículas provenientes de filtros, esponjas siliconizadas ("antifoam A") e tubos de PVC à microembolia de particulados sintéticos [ORESTEIN, 1982], [MANRIQUE, 1993]. Este trabalho mostra que a utilização de esponjas siliconizadas nos sistemas de drenagem venosa dos oxigenadores de membrana é desnecessária, pois encontrou, através de estudos "In Vitro" e "In Vivo", um volume total de microbolhas de até 4,7.10--5 ml/h, inferior ao limite biológico de 1,2 ml/h [BLOMLEY, 2001]. As microembolias são praticamente eliminadas após a passagem pela câmara de oxigenação e as remanescentes retidas no filtro da linha arterial que possuem uma hemodinâmica específica (cata-bolhas). Por outro lado, os filtros arteriais retêm apenas os microparticulados superiores a 40 mm. Os microparticulados inferiores a 40 mm e principalmente os sintéticos, como os de silicone (antifoam A), não são retidos pelo filtro arterial. A eliminação do silicone do sistema de drenagem venosa traz benefícios aos pacientes pois afasta uma fonte deletéria de microembolia de particulados sintéticos, o silicone, que não pode ser eliminado pois o organismo não possui receptores para as microembolias de silicone, e estas permanecem no organismo por até 8 meses.

INTRODUÇÃO

Uma variedade de microembolias (ME) têm sido descritas dentre as disfunções pulmonares e neurológicas que surgem após um cirurgia cardíaca e podem ser divididas, basicamente entre: as ME gasosas (rara) e as ME de microparticulados [LOOP, 1976]. Os microparticulados causadores de ME podem ser de origem sintética, ou não, e dividem-se entre líquidos, que aparecem com menos freqüência, e sólidos, mais freqüentes.

Segundo estudos de BUTLER (1990), através de parâmetros estatísticos, há diversos fatores de risco durante o circuito de circulação extracorpórea (CEC) utilizado para a cirurgia cardíaca de coração aberto. Para a determinação de causa e efeito da ME durante o processo de CEC, estes fatores devem ser analisados quantitativamente e qualitativamente.

No circuito de CEC alguns elementos são essenciais, muitos deles são fontes conhecidas como geradoras de ME, tais como:

- as cânulas;
- o conjunto de tubos de PVC;
- o oxigenador de sangue, composto pelo reservatório e pela câmara de oxigenação;
- a bomba de sangue, que pode ser peristáltica ou centrífuga e
- o filtro de linha arterial com sistema cata-bolhas.

MICROEMBOLIA GASOSA

Dentre as fontes geradoras de ME gasosa (microbolhas de O2, CO2, N, ou ar), a principal é o reservatório de sangue, que recebe o sangue venoso e o sangue aspirado, mas dois são os fatores que devem ser observados ao estudar as origens da ME gasosa, o tamanho e o volume das microbolhas no sistema. A resistência biológica suporta um limite de 200 ml a cada 10 min ou 1,2 ml/h (BLOMLEY, 2001). Um volume de ar menor que 200 ml formado por microbolhas menores que 40 mm não causa danos cerebrais sendo absorvido pelo organismo em micro segundos, ao passo que um volume entre 25 e 40 ml de microbolhas maiores que 60 mm tem um grande risco de causar danos cerebrais, podendo ficar até 5 segundos para ser absorvido (BLOMLEY, 2001).

Por outro lado, 0,01 ml de ar equivale a 2 milhões de microbolhas de 20 mm de diâmetro o que eqüivale a 19 mil microbolhas de 100 mm [BUTLER, 1990].

MICROEMBOLIA DE MICROAGREGADOS

As microembolias provocadas por microagregados, ou outros da cadeia da coagulação, são originadas na aspiração, ou ainda, em qualquer outra parte do circuito de CEC [MANRIQUE, 1993], mas as duas principais fontes de ME de particulados são: o sangue aspirado do campo cirúrgico e os microparticulados de origem sintética, provenientes de filtros, esponjas siliconizadas (silicone "antifoam A"), policloreto de vinila (PVC), e outros, [ORESTEIN, 1982].

BUTLER (1990) afirma que o cérebro é mais sensível, tratando-se de disfunções causadas por ME, aos microparticulados do que às microbolhas.

A solubilidade é um fator importante para a determinação do risco de ME. O O2 e o CO2 têm uma alta solubilidade e diversos receptores através da membrana dos eritrócitos. O ar e o nitrogênio têm uma solubilidade menor, mas também possuem receptores. Por sua vez, o silicone originado de esponjas do reservatório de sangue, não tem receptores no organismo e sua metabolização é difícil e incompleta.

FILTROS PARA CEC

A filtragem no circuito CEC, segundo MARSHALL (1988) começou relativamente cedo, com o reconhecimento da elevada incidência de disfunções neurológicas pós-cirúrgicas. Os filtros podem ser posicionados de diversas formas, desde o sangue fresco e heparinizado que passa pela linha arterial e de cardiotomia até a linha de gases.

MICROEMBOLIA GASOSA

Dentre as fontes geradoras de ME gasosa (microbolhas de O2, CO2, N, ou ar), a principal é o reservatório de sangue, que recebe o sangue venoso e o sangue aspirado, mas dois são os fatores que devem ser observados ao estudar as origens da ME gasosa, o tamanho e o volume das microbolhas no sistema. A resistência biológica suporta um limite de 200 ml a cada 10 min ou 1,2 ml/h (BLOMLEY, 2001). Um volume de ar menor que 200 ml formado por microbolhas menores que 40 mm não causa danos cerebrais sendo absorvido pelo organismo em micro segundos, ao passo que um volume entre 25 e 40 ml de microbolhas maiores que 60 mm tem um grande risco de causar danos cerebrais, podendo ficar até 5 segundos para ser absorvido (BLOMLEY, 2001).

Por outro lado, 0,01 ml de ar equivale a 2 milhões de microbolhas de 20 mm de diâmetro o que eqüivale a 19 mil microbolhas de 100 mm [BUTLER, 1990].

MICROEMBOLIA DE MICROAGREGADOS

As microembolias provocadas por microagregados, ou outros da cadeia da coagulação, são originadas na aspiração, ou ainda, em qualquer outra parte do circuito de CEC [MANRIQUE, 1993], mas as duas principais fontes de ME de particulados são: o sangue aspirado do campo cirúrgico e os microparticulados de origem sintética, provenientes de filtros, esponjas siliconizadas (silicone "antifoam A"), policloreto de vinila (PVC), e outros, [ORESTEIN, 1982].

BUTLER (1990) afirma que o cérebro é mais sensível, tratando-se de disfunções causadas por ME, aos microparticulados do que às microbolhas.

A solubilidade é um fator importante para a determinação do risco de ME. O O2 e o CO2 têm uma alta solubilidade e diversos receptores através da membrana dos eritrócitos. O ar e o nitrogênio têm uma solubilidade menor, mas também possuem receptores. Por sua vez, o silicone originado de esponjas do reservatório de sangue, não tem receptores no organismo e sua metabolização é difícil e incompleta.



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